Formulaire de consentement pour la Covid-19

Veuillez lire, accepter et signer le formulaire de décharge suivant avant votre rendez-vous. Merci.

1 Étape 1

Je reconnais la nature contagieuse du coronavirus/COVID-19 et que le CDC et de nombreuses autres autorités de santé publique recommandent toujours de pratiquer la distanciation sociale.

Je reconnais également que Crystal Parsons a mis en place des mesures préventives pour réduire la propagation du coronavirus/COVID-19.

je Je reconnais également que Crystal Parsons ne peut garantir que je ne serai pas infecté par le coronavirus/Covid-19. Je comprends que le risque d'être exposé et/ou infecté par le coronavirus/COVID-19 peut résulter des actions, omissions ou négligences de moi-même et d'autrui, y compris, mais sans s'y limiter, du personnel du salon, des autres clients du salon et de leurs familles.

Je sollicite volontairement les services fournis par Crystal Parsons et je reconnais que j'augmente mon risque d'exposition au coronavirus/COVID-19. Je reconnais que je dois me conformer à toutes les procédures établies pour réduire la propagation lors de mon rendez-vous.

J'atteste que :

1
OUI
Je ne présente aucun symptôme de maladie tel que toux, essoufflement ou difficulté à respirer, fièvre, frissons, tremblements répétés avec frissons, douleurs musculaires, maux de tête, maux de gorge ou nouvelle perte du goût ou de l’odorat.
1
OUI
Je n’ai pas voyagé à l’étranger au cours des 30 derniers jours.
1
OUI
Je ne crois pas avoir été exposé à une personne présentant un cas suspect et/ou confirmé de coronavirus/COVID-19.
1
OUI
Je n’ai pas reçu de diagnostic de coronavirus/Covid-19 et je n’ai pas encore été déclaré non contagieux par les autorités de santé publique provinciales ou locales.
1
OUI
Je suis autant que possible toutes les directives recommandées par le CDC et limite mon exposition au coronavirus/COVID-19.

Par la présente, je libère et accepte de tenir Crystal Parsons indemne et de renoncer en mon nom, au nom de mes héritiers et de tout représentant personnel, à toute cause d'action, réclamation, demande, dommage, coût, dépense et indemnisation pour dommages ou pertes à moi-même et/ou à mes biens qui pourraient être causés par tout acte ou défaut d'agir du salon, ou qui pourraient survenir de quelque manière que ce soit en rapport avec les services reçus par Crystal Parsons. Je comprends que cette décharge libère Crystal Parsons de toute responsabilité ou réclamation que moi, mes héritiers ou tout représentant personnel pourrions avoir contre le salon concernant toute blessure corporelle, maladie, décès, traitement médical ou dommage matériel qui pourrait survenir de ou en rapport avec tout service reçu de Crystal Parsons. Cette renonciation et décharge de responsabilité s'étend au salon ainsi qu'à tous les propriétaires, partenaires et employés.

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