Formulaire de consultation

Veuillez remplir les formulaires de consultation et de consentement avant de vous présenter à votre rendez-vous. Merci.

1 Étape 1

Formulaire de consultation

ALLERGIES
Avez-vous des allergies ? (par exemple au latex)
Avez-vous déjà eu une réaction aux anesthésiques ?
Avez-vous déjà eu une réaction aux antibiotiques ?
Avez-vous déjà eu une réaction à la lidocaïne ?
Avez-vous subi une opération des yeux ?
Antécédents médicaux
Enquête
OuiNon
As-tu des tatouages ?
Etes-vous diabétique?
Avez-vous facilement des bleus ?
Êtes-vous actuellement enceinte ou allaitez-vous ?
Avez-vous des problèmes cardiaques ?
Votre peau gonfle-t-elle facilement ?
Avez-vous déjà été testé positif au VIH ou à l’hépatite ?
Avez-vous déjà eu un bouton de fièvre, un bouton de fièvre ou un aphte ?
Souffrez-vous d’un problème médical grave ?
Antécédents médicaux
Prenez-vous actuellement des médicaments, notamment des immunosuppresseurs tels qu’un anti-inflammatoire ou un stéroïde ?
Utilisez-vous des produits anti-âge contenant des acides ou du Rétinol A ?
Utilisez-vous des produits contre l'acné (par exemple Proactive, acide salicylique) ?
Pouvez-vous prendre un antihistaminique en vente libre ? (c'est-à-dire Benadryl)
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